燒傷

　　燒傷是指熱力導致的皮膚和其他組織的損傷。燒傷不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會傷及肌肉、骨骼和內臟，并可引起神經、內分泌、呼吸、排泄系統的一系列生理改變，大面積嚴重燒傷是引起全身性傷害的復雜疾病，對燒傷患者及時合理地補充營養物質，是增強機體免疫功能、減少并發癥、促進機體康復的關鍵。
代謝特點
　　大面積燒傷可引起機體代謝改變，通常燒傷后1~2天出現短時間的基礎代謝降低，相當于休克期；然后出現代謝旺盛反應，也稱超高代謝，此期可持續較長時間，相當于感染期；隨后燒傷創面大部分愈合，機體合成代謝加強，相當于康復期。超高代謝反應主要表現為分解代謝增強，耗氧量及產熱增加，蛋白質過度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。
1、能量代謝 大面積深度燒傷時，基礎代謝率增加幅度可達50%~100%，明顯高于甲狀腺機能亢進、感染和其他嚴重創傷時的增加程度。患者同時伴有體溫升高和心率加快，嚴重燒傷者體溫可達38~40℃，心率達120次/分。代謝旺盛階段的長短與燒傷的程度有關，嚴重燒傷患者可持續數月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時，基礎代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6~10天達到高峰，以后隨創面修復和感染的控制，逐漸恢復到正常水平。
2、蛋白質代謝 患者燒傷后第2天即表現為尿素氮排出量增加，可持續數日至數周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達10~20g，嚴重燒傷時達28~45g，在合并敗血癥時，每日可排出60~70g。中度燒傷時分解代謝可持續30天，分解的蛋白質累積達12kg。患者除了尿氮排出量增加外，從燒傷創面也可丟失一定數量的氮。機體蛋白質的過度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負氮平衡狀態。另外，在治療過程中的每次手術切痂、植皮，以及并發敗血癥時，尿氮排出量也會顯著增加。
3、脂類代謝 大面積燒傷患者在早期可出現血漿內游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關，而血漿甘油三酯則相對無變化。燒傷創面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者體內兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質激素分泌增加，促進了組織內甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時，在代謝旺盛期，脂肪成為機體的主要能量來源，體內產熱總量的80%來自脂肪氧化。嚴重燒傷患者，每日脂肪丟失量可高達600g以上。
4、碳水化合物代謝 燒傷后患者常出現輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數在傷后2小時內出現高血糖癥，血液中葡萄糖來源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關。燒傷患者糖耐量水平降低，其發生機制與肝臟和細胞內出現的胰島素抵抗有關。
在燒傷的應激狀態下，腎上腺皮質激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進了糖原異生，而胰島素是促進合成代謝的激素，抑制糖原的異生和分解。兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴重燒傷時胰島素與胰高血糖素的比值較低，導致蛋白質分解和糖原異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進肝糖原分解的作用，以致血糖進一步升高。
5、礦物質代謝 在燒傷早期，組織細胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現負平衡；鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。
許多酶和蛋白質含鋅，丟失蛋白質的同時也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續2個月。
鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會持續較長時間。
6、維生素代謝 燒傷后患者體內的水溶性維生素從尿液和創面丟失量很多，加之體內物質代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。
7、酸堿平衡變化燒傷易導致酸堿平衡紊亂，常見的有以下三種情況：
代謝性酸中毒 大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環發生障礙，碳水化合物、蛋白質和脂肪氧化不全，產生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質在體內積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒常見于嚴重燒傷的早期，其發生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導致細胞乏氧及無氧酵解加強，酸性產物增多；②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產物不能迅速排出；③合并肝、腎臟功能不全。
呼吸性酸中毒 嚴重燒傷時的呼吸道梗阻和肺部并發癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內過度積聚，發生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導致呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺鉀性堿中毒 燒傷患者在出現負氮平衡的同時，細胞內鉀離子滲出，而細胞外的鈉離子和氫離子則進入細胞內，結果使細胞外液中的氫離子濃度降低，當pH>7.5時便出現堿中毒的臨床表現。
營養治療原則
燒傷后，機體對能量和蛋白質等營養素的需要量顯著增加，如不加強合理的營養治療，會導致感染等并發癥，影響預后。
1、能量 燒傷后機體產熱和耗氧量增加，能量需要量遠高于正常狀態，燒傷面積達50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計算：
成人能量需要量(kJ)=105×體重(kg)+167×燒傷面積(%)
8歲以下兒童能量需要量(kJ)=251×體重(kg)+146×燒傷面積(%)
熱氮比以628~837kJ（150~200kcal）∶1g氮為宜。
2、蛋白質 燒傷后的不同時期，機體對蛋白質的需要量有很大差異。燒傷后 7~16天時蛋白質需要量最多，每日為3.20~3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對蛋白質的需要量很大，應供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質攝入量應達到120~200g，優質蛋白質應占70%以上。燒傷患者的蛋白質需要量計算公式如下：
成人蛋白質需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)
兒童蛋白質需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)
并發腎功能不全、消化功能嚴重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時，應適當減少蛋白質供給量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也應適量補充。谷氨酰胺是應激狀態下小腸粘膜的唯一能量來源，對于維持胃腸道粘膜完整性及其正常功能、預防腸源性感染具有重要作用。蛋氨酸可轉變為半胱氨酸而具有解毒作用，可保護肝臟。蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿，有抗脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代謝后在腸道內產生較多的氮氣，可抑制腸道細菌的生長繁殖，預防患者發生腸源性感染。最近的研究認為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應不足，減輕分解代謝反應，促進蛋白質合成，恢復免疫功能。
3、碳水化合物 碳水化合物是能量最豐富的來源，還具有保護肝腎功能、預防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應供給碳水化合物400~600g。
4、脂肪供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%~30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計，重度燒傷者增至3~4g/kg。并發胃腸功能紊亂及肝臟損害時，需適當減少脂肪供給量。
5、維生素 維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多，具體量見下表。
燒傷患者的每日主要維生素需要量
燒傷面積 VitA(IU) VitB1(mg) VitB2(mg) VitB6(mg) VitC(mg)
<30% 10 30 20 2 300
30%~50% 20 60 40 4 600
>50% 30 90 60 6 900
引自：《燒傷治療學》，黎鰲主編，1999年
6、礦物質
鈉 血清鈉在燒傷后常出現波動，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達到平衡。但也有患者在并發高滲性脫水或敗血癥時，出現高鈉血癥。對于發生水腫和腎功能障礙者，需限制鈉鹽。
鉀 在燒傷早期血鉀升高，但在整個燒傷病程中，由于尿中和創面滲出液均丟失鉀，故較多出現低鉀血癥，常與負氮平衡同時存在。在供給大量蛋白質的同時需補充鉀，以促進機體對氮的有效利用。每供給1g氮，應同時補充195~234mg（5~6mmol）鉀。
鋅 機體含鋅總量的大約20%分布在皮膚，多與蛋白質結合。燒傷時皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續2個月。口服硫酸鋅可提高血清鋅水平，縮短創面愈合時間，鋅對創傷愈合具有明顯的促進作用。口服補鋅量一般應達到正常人推薦量的10倍。
磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）進一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），對能量代謝很重要。血清磷降低時，應立即補充。
另外，對鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應及時補充。
7、水燒傷早期，大量水分從創面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長期發燒進一步增加水分丟失。對于嚴重燒傷患者，每日應供給2500~3500ml水。
營養支持的選擇
應根據病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及并發癥，采用適宜的途徑供給各種營養素，防止發生營養不良，促進患者康復。
食物的選擇
1、休克期 該期病程為1~2天，嚴重燒傷時甚至可在傷后半小時發生。輕度燒傷患者多數不發生休克。休克期患者應激反應嚴重，此時以靜脈補液為主，主要補充多種維生素，不強調能量和蛋白質。可以少量供給米汁、牛奶、綠豆湯、梨汁、西瓜水、維生素飲料等。休克期患者胃腸蠕動減弱，噴門松弛，胃腸功能受到抑制，不宜經腸攝入過多食物，特別要防止因大量飲水而引起嘔吐和急性胃擴張。為了保護胃腸結構和功能，可以用腸內營養泵控制鼻-空腸導管持續供給適量營養均衡型營養制劑，臨床常用安素、立適康等。
2、感染期 一般在燒傷2天后患者進入代謝旺盛期，此時創面壞死組織逐漸脫痂，很容易發生創面細菌感染，甚至出現全身感染。此期應供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質和能量，糾正負氮平衡，促進創面修復。開始時應以腸外營養為主，胃腸功能基本恢復時，逐漸供給半流食和軟食，包括各種粥、面條、魚、蝦、肉類、牛奶、雞蛋、鮮嫩蔬菜、水果。口服有困難時，可用管飼。
3、康復期患者平穩度過感染期后轉入康復期，此時創面愈合良好，機體功能開始恢復。康復期的長短主要取決于燒傷創面的深度和機體感染的程度。此期要全面加強營養，增強機體抵抗力，促進機體快速康復。應給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質的平衡營養膳食，包括各種面食、米飯、肉、魚、蝦、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。
支持途徑的選擇
1、經口攝食 經口攝食完全符合正常生理，是營養治療的首選途徑。經口攝食必須由少量試餐開始，逐漸增加數量，以免發生急性胃擴張和腹瀉。燒傷面積大于40%的深度燒傷患者，多有胃腸道功能減弱，故應禁食1~2天。待胃腸道蠕動恢復后，可給予少量流質試餐，如米湯或綠豆湯，每次50~100ml，每日3次。患者適應后再依次供給流食、半流食和軟食，少量多餐，每日6~8次。最新研究認為，腸內營養時，腸道內細菌就難以形成菌落和產生細菌毒素，可預防腸源性感染，避免出現燒傷后菌血癥和毒血癥；及早進食還可刺激胃腸蠕動，保護胃腸黏膜，預防應激性潰瘍的發生。
燒傷患者試餐飲食、流質飲食舉例見下表。
燒傷試餐食譜
第1次 沖藕粉9g（白糖10g）
第2次 雞蛋白20g（白糖10g）
第3次 大米湯（大米10g），食鹽1g
能量 0.66MJ(159kcal) 蛋白質 3.098g(7.8%)脂肪 0.1g(0.6%) 碳水化合物 36.481g(91.6%)
燒傷流食食譜
第1次 牛乳220ml（白糖20g）
第2次 瘦豬肉20g，豆腐腦250g，豆油2g，食鹽1g
第3次 雞蛋40g，橘子100g，白糖30g
第4次 雞肉30g，淀粉9g，豆油3g，食鹽1g
第5次 紅棗50g，白糖20g
第6次 豬肝50g，淀粉9g，橘子200g
能量 4.9MJ(1164kcal) 蛋白質 43.9g(15%)脂肪 33.9g(26%) 碳水化合物 171.4g(59%)
2、管飼營養 口面部嚴重燒傷而不能口服，或拒絕經口攝食時，可采用管飼營養。最常用的方法是鼻-胃管飼。開始時濃度要低，輸入速度要慢，成人為40~50ml/h，7天后可增加到100~150ml/h。管飼膳食不宜太稠，則會引起惡心、嘔吐，蛋白質過多時還可導致高滲性脫水。
上消化道燒傷，可行空腸造瘺，經瘺管進行管飼。開始應先滴注米湯、果汁等，待患者適應后再給予脫脂奶、混合奶。腸內營養液最好在輸液泵控制下24h持續輸入，開始為40ml/h，以后增至120ml/h，溫度要保持在40~42℃。燒傷用混合奶食譜舉例見下表。
燒傷用混合奶食譜舉例
牛乳1000ml 富強粉30g
全脂奶粉100g 麥乳精50g
雞蛋120g 白糖140g
巧克力30g 青菜汁200g
黃豆粉30g 食鹽1g
能量 9.95MJ(2380kcal) 蛋白質 88g(15%)脂肪 93g(35%) 碳水化合物 300g(50%)
3、腸外營養 經口攝食或管飼營養不能滿足患者需要時，可同時采用腸外營養，經周圍靜脈輸注等滲營養液。臨床實踐證明，將4%氨基酸溶液和4%~6%葡萄糖溶液同時輸注，效果最佳。
嚴重燒傷患者往往全身多處皮膚受損，淺表靜脈利用較困難，一般選擇頭靜脈或較粗大的大隱靜脈或股靜脈輸注營養液。對于嚴重消耗及由于胃腸道功能紊亂和并發應激性潰瘍、消化道大出血、敗血癥、腸梗阻、長時間腹瀉而不能采用腸內營養的患者，需實施完全胃腸外營養（TPN）。采用TPN可經中心靜脈插管輸入以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸（4.25%）溶液為主的靜脈營養液。在燒傷的分解代謝期，每日可通過中心靜脈供給12.55~20.92MJ（3000~5000kcal）能量和100~200g蛋白質。
長期采用TPN時，要注意補充必需脂肪酸、多種維生素和礦物質，必要時加入ATP、輔酶A和胰島素。一般可采用GIKC合劑，G是10%葡萄糖溶液，I是胰島素（葡萄糖與胰島素的比例為1、IU胰島素∶4~5g葡萄糖），K是15%氯化鉀溶液，補鉀濃度為為0.3%，C是維生素C。在實施TPN過程中，應每日檢測尿氮、尿糖、血清離子、血糖及肝功能等。